Voor kinderen Aanmeldformulier Vul onderstaand formulier in en meld je kind hiermee aan voor ergotherapie Naam kind Leeftijd Naam ouders E-mailadres Adres Postcode Woonplaats Tel nummer Huisarts Zorgverzekering & polisnummer Reden van aanmelding Is er eerdere behandeling geweest? Is er eerdere behandeling geweest? Ja Nee Tot slot Tot slot Ik heb de informatie omtrent vergoedingen, verwijzing en declaraties gelezen en ga daar mee akkoord. Bij de eerste afspraak krijgt Spelenderwijzer de verwijsbrief van de huisarts of behandelend arts 14 + 13 = Verzenden